| Întrebare | Evaluare | Punctaj |
| Sexul dumneavoastră? | Feminim = 0 puncte Masculin = 5 puncte | |
| Câte porţii de legume şi fructe consumaţi în medie, zilnic? | Mai puţin de una = 2,5 puncte Una = 1 punct 2 - 4 = 0,5 puncte 5 sau mai multe = 0 puncte | |
| Cât de des consumaţi peşte? | Rar sau deloc = 1 punct O dată pe săptămână sau mai des = 0 puncte | |
| Cât de des consumaţi carne? | Maximum de 2 ori pe săptămână = 0 puncte 3–5 ori pe săptămână = 0,5 puncte De mai mult de 5 ori pe săptămână = 1 punct | |
| Cât de des consumaţi mezeluri? | Doar ocazional = 0 puncte În mod regulat = 0,5 puncte | |
| Cât de des faceţi mişcare, cel puţin 30 de minute (jogging, înot, mers pe bicicletă, plimbări în ritm susţinut)? | Niciodată = 3 puncte De 1 -3 ori pe săptămână = 1 puncte Ocazional (mai puţin de o dată pe săptămână) = 2.5 puncte De 3–7 ori pe săptămână = 0 puncte Sport de performanţă = 1 punct | |
| Fumaţi? | Nu = 0 puncte 2 - 20 ţigări pe zi = 2 puncte 0 -1 ţigări pe zi = 0,5 puncte Peste 20 ţigări pe zi = 3 puncte | |
| Câţi pack years aţi fumat în decursul vieţii? (un pack year = un an întreg / un pachet de ţigări pe zi sau o jumătate de an / două pachete pe zi sau doi ani / o jumătate de pachet pe zi ş.a.m.d)? | Sub un pack year = 0 puncte 1 - 10 pack years = 1 punct Peste 10 pack years = 2 puncte | |
| Câte băuturi alcoolice consumaţi în medie pe zi? (o sticlă de bere sau un pahar de vin)? | 0–1= 0 puncte 2–3 = 1 punct Mai mult de 3 = 2 puncte | |
| Care este tensiunea dumneavoastră arterială? | Sub 120/80 = 0 puncte Între 120/80 şi 140/90 = 1 punct Peste 140/90 în mod repetat = 1,5 puncte Ridicată (iau medicamente) = 2 puncte Nu ştiu= 1 punct | |
| Care este indexul dumneavoastră de masă corporală (BMI: greutatea în kg împărţit la înălţimea, în metri, la pătrat)? | Sub 18 = 1 punct 18–25 = 0 puncte 25–27 = 0,5 puncte 27–30 = 1 punct Peste 30 = 1,5 puncte | |
| Care este raportul dintre circumferinţa taliei şi cea a coapselor? | Pentru femei: Sub 0,85 = 0 puncte 0,85 - 1 = 1 punct Peste1 = 1,5 puncte Pentru bărbaţi: Sub 1 = 0 puncte 1- 1,2 = 1 punct Peste 1,2 = 1,5 puncte | |
| Care sunt valorile colesterolului dumneavoastră? | Sub 200 = 0 puncte 200–250 = 0,5 puncte Peste 250 = 1 punct Nu ştiu = 0,5 puncte | |
| Există printre rudele de gradul I (părinţi sau fraţi) antecedente de infarct miocardic, accident cerebral sau cancer, apărute după vârsta de 60 de ani? | Nu = 0 puncte 1 caz = 1 punct Mai multe cazuri = 2 puncte | |
| Vă faceţi periodic investigaţii preventive (ginecologie, prostată, colon)? | Niciodată = 2 puncte Nu periodic = 1 punct Periodic = 0 puncte | |
| Desfăşuraţi activităţi sau proiecte care să vă solicite şi în care să vă implicaţi (profesional sau hobby)? | Nu = 1 punct Câteodată = 0,5 puncte Tot timpul = 0 puncte | |
| Câţi oameni vă sunt apropiaţi? | Niciunul = 2 puncte 1 = 1 punct 2–3 = 0,5 puncte 4 sau mai mulţi = 0 puncte | |
| Sunteţi mulţumit de viaţa dumneavoastră sexuală? | Aş spune că da = 0 puncte Merge = 0,5 puncte Nu prea = 1 punct | |
| Cum dormiţi? | Bine = 0 puncte Mediu = 0,5 puncte Prost = 1 punct | |
| În general, vă caracterizaţi ca fiind o persoană fericită? | Da = 0 puncte Aş spune că da = 0,5 puncte Nu prea = 1,5 puncte Nu = 2 puncte | |
| Vârsta dumneavoastră | ||
| Formula pentru calcularea vârstei biologice: (Total – 20) x vârsta x 0.01 + Vârsta = Vârsta biologică | ||
| Formula pentru calcularea speranţei de viaţă: – 0.8 x total + 96 = Speranţa de viaţă | ||
